Um quarto da população brasileira é usuária de convênios privados de saúde, de acordo com dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vinculada ao Ministério da Saúde. Responsável pela normatização e fiscalização do setor, a ANS disponibiliza em seu site indicadores de reclamações, avaliações e dados das operadoras de planos de saúde. As principais queixas registradas referem-se a cobranças e reajustes indevidos, negativa de procedimentos e prazos excessivos de atendimento. Em defesa do interesse coletivo, o Ministério Público do Paraná também atua na apuração de práticas abusivas e conflitos entre operadoras e seus beneficiários.
Atualmente, o MP-PR registra procedimentos extrajudiciais em andamento no setor de planos de saúde, nos municípios de Apucarana, Curitiba, Foz do Iguaçu, Francisco Beltrão, Guarapuava, Londrina, Medianeira e Umuarama. “A qualquer momento, para esclarecimento de dúvidas ou queixas, o consumidor pode recorrer ao Procon, ao Ministério Público e, principalmente, à ANS”, orienta o promotor de Justiça Maximiliano Ribeiro Deliberador, da Promotoria de Justiça de Defesa do Consumidor de Curitiba. O contato com a ANS pode ser feito pelo site ou telefone 0800-7019656.
Em entrevista ao programa "MP no Rádio", o promotor de Justiça Maximiliano Ribeiro Deliberador falou sobre os direitos dos consumidores de planos de saúde no Brasil. Ouça aqui a entrevista.
A atuação das operadoras de planos privados de assistência à saúde é regulamentada pela Lei 9.656/98, que atribui à ANS o papel regulatório do setor. Periodicamente, a agência edita resoluções que atualizam as normas específicas que regulamentam a relação entre prestadores e consumidores. Para saber mais sobre seus direitos, confira abaixo as orientações do MP-PR quanto às dúvidas mais comuns dos usuários:
Cobertura de procedimentos
A negativa de cobertura de cirurgias e tratamentos representa uma das queixas mais comuns dos consumidores. A ANS determina uma listagem mínima de exames, consultas e procedimentos obrigatórios que devem ser oferecidos pelos planos de saúde, de acordo com a segmentação do contrato (ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, odontológico ou plano de referência). Confira o rol de procedimentos e eventos em saúde do site da ANS.
“Mas não é porque um determinado procedimento não está neste rol que ele não deve ser coberto pelo plano. Se no contrato houver cláusula de cobertura para algum procedimento que não esteja no rol, o plano é obrigado a cobri-lo também. O rol não é taxativo, não é um limitador dos direitos dos consumidores”, explica o promotor de Justiça Maximiliano Ribeiro Deliberador, da Promotoria de Justiça de Defesa do Consumidor de Curitiba. No entanto, exames experimentais não entram no rol de cobertura da ANS.
Taxas Extras
É indevida a cobrança de valores adicionais diretamente pelo médico ou hospital, como “taxa de disponibilidade”, “tarifa de cirurgia”, "instrumentador" ou “honorários extras”. As únicas exceções de pagamentos à parte são os planos com coparticipação (nos quais está previsto em contrato um percentual do valor de consultas e procedimentos utilizados) e se o usuário solicitar melhoria nas acomodações previstas em seu convênio, passando por vontade própria de ambulatório para quarto individual, por exemplo.
“Já existem investigações por crime de extorsão instauradas pelo MP-PR contra médicos conveniados a planos de saúde. As denúncias de cobranças indevidas por consultas, cirurgias ou qualquer tipo de procedimento podem ser feitas diretamente à ANS, ao Ministério Público e a delegacias de polícia. Essa é uma prática criminosa que deve ser combatida”, afirma o promotor de Justiça Maximiliano Ribeiro Deliberador.
Prazos máximos de atendimento
Salvo nos casos de urgências e emergências, que devem ter assistência imediata, o consumidor tem direito a ser atendido para consultas e procedimentos em prazo máximo que varia de 7 a 21 dias úteis, de acordo com tabela disponibilizada no site da ANS. Porém, conforme alerta o promotor de Justiça Maximiliano Ribeiro Deliberador, o plano de saúde não é obrigado a oferecer profissional ou estabelecimento específico da preferência do usuário. “O prazo máximo se refere ao atendimento por qualquer médico conveniado dentro daquela especialidade, não exatamente pela escolha do consumidor.”
Para garantir o cumprimento dos prazos, o usuário deve primeiramente contatar a operadora do plano de saúde. A data e o número de protocolo desse contato podem ser usados posteriormente para reclamações ou denúncias.
Carências
Na maioria das situações, o prazo de carência para utilização dos serviços do plano de saúde é de 180 dias após a contratação. O período muda para dois anos no caso de doenças preexistentes. Durante esse tempo, o usuário tem cobertura parcial, sem direito a procedimentos de alta complexidade, leito de UTI e cirurgias decorrentes dessa enfermidade, mas com garantia de atendimento imediato de urgência e emergência.
Nos casos de parto a termo – aquele que ocorre entre a 37a e a 42a semana de gravidez, o tempo de espera para utilização do plano é de 300 dias, com ressalvas. “Para complicações na gestação e partos prematuros, com risco imediato à vida ou questões de saúde irreparáveis, a carência é de 24 horas. O mesmo vale para outros casos de urgência e emergência na gravidez”, alerta o promotor.
Portabilidade
A mudança de operadora de plano de saúde sem novo período de carência é possível com a portabilidade. Para adquirir esse direito, é preciso que o consumidor preencha algumas condições, entre elas: dois anos de contrato com a operadora de origem, mensalidades em dia e compatibilidade entre os planos. Mas a troca não pode ser feita a qualquer momento, explica Maximiliano Ribeiro Deliberador: “Uma vez por ano, a partir do mês de aniversário de contratação do plano, o consumidor pode solicitar a portabilidade durante o período de quatro meses.”
A lei prevê ainda portabilidade especial para dependentes em caso de falecimento do titular e para empregados demitidos ou aposentados que queiram permanecer com plano de saúde. Confira aqui as regras completas de portabilidade.
Reajuste
A regulamentação dos aumentos de mensalidade nos planos de saúde também é definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Na modalidade de plano individual ou familiar, o reajuste anual deve seguir o índice determinado pela ANS. Já o aumento por alteração de faixa etária é de acordo com percentual expresso em contrato. Para os planos coletivos (por adesão e empresariais), o índice de reajuste é de livre negociação. “O cálculo costuma ser feito por sinistralidade. Isso significa que se o perfil do grupo contratante é mais jovem, a operadora cobra menos – no caso de profissões perigosas ou maior faixa etária dos participantes, por exemplo, a cobrança é maior”, explica o promotor de Justiça Maximiliano Ribeiro Deliberador.
Cancelamento
Novas regras para o cancelamento de planos de saúde individuais ou familiares e exclusão de beneficiário de contrato coletivo entrarão em vigor, a partir de 10 de maio deste ano, com a Resolução nº 412 da ANS. Serão vedadas a cobrança de multa rescisória e a exigência de fidelidade contratual mínima de um ano. Também não haverá mais obrigatoriedade da solicitação de cancelamento por escrito. O pedido poderá ser feito presencialmente, por telefone ou site. Em dez dias úteis, a operadora deverá fornecer um comprovante de cancelamento.
